(2003) Les polypathologies impliquent par essence des incertitudes pronostiques

Publié le 24.07.2009 | Mise-à-jour le 12.03.2013 | par Hélène Fagherazzi-Pagel

Etats-Unis : assurer tous les soins des personnes âgées est-il un défi insurmontable ?


Medicare Medicare Couverture santé créée suite à l’adoption du Social Security Act, loi réformant l’assurance maladie aux Etats-Unis dans les années 1960. est une couverture santé créée suite à l’adoption du Social Security Act, loi réformant l’assurance maladie aux Etats-Unis dans les années 1960. Ce "programme" s’adresse aux personnes âgées, aux insuffisants rénaux chroniques et à certains handicapés. C’est une population de plus de 40 millions de personnes, atteintes de "maladie(s) chronique(s)" dans 80 % des cas (au moins une dans 78 % des cas, quatre ou plus dans 32 % des cas).

Ces polypathologies "drainent" 79 % des dépenses du programme, qui semble en 2003 inadapté à leur prise en charge complexe. Selon les auteurs, ce programme, qui trouve ses racines dans une assurance, semble pêcher par manque de couverture de tous les soins nécessaires aux patients ; ils reprennent les notions de "risque subjectif [1]" - événement hors du contrôle de l’individu – et de "l’ aléa moral" - l’assuré pouvant influer sur son apparition en modifiant ses comportements.

Dans les faits, la valeur de l’assurance augmente à mesure que l’incertitude croît. Suivre pratiquement l’évolution d’un quelconque modèle de soins chroniques chez une personne âgée semblerait impossible. Mais quelques changements ont vu le jour récemment : déplacement du programme, fondé sur le risque, vers la capitation Capitation Mécanisme de transfert de risque par lequel le prestataire reçoit une somme forfaitaire quelle que soit l’intensité du service rendu. adhésion des patients à "Medicare + Choice (M+C)", c’est-à-dire à une assurance complémentaire.

Cependant, les patients voient la part à leur charge augmenter considérablement. Il existerait des lacunes législatives et réglementaires pour couvrir tous les traitements nécessaires aux maladies qui affectent en particulier ces bénéficiaires, comme certains troubles psychiatriques (où le médicament est primordial). De plus, aucun autre soignant qu’un médecin ne peut leur fournir ces traitements ou examens, qui restent sur prescription - et les patients ne peuvent donc pas faire de l’automédication.

Les auteurs proposent d’innover en déplaçant les soins vers les plus malades, par capitation, soit pour tous les services, soit pour les services spécifiques liés à la coordination Coordination des activités de soins. Le problème à venir sera aussi celui de la délégation de soins délégation de soins En santé, il exprime le fait de déléguer une tâche, jusqu’alors dévolue au médecin, auprès d’autres soignants, au sein d’une équipe de soins de santé primaire (ou de "premier recours"). Voir définition documentée dans le Coopération entre professionnels de santé. (les non-médecins ne sont pas habilités à recevoir les paiements du programme). Ils souhaitent que quelques modifications politiques soit apportées à la structure existante de Medicare en 2003.

Depuis, il y a eu l’élection d’un nouveau président aux Etats-Unis en 2009...


Source : Berenson R. A. and Horvath J. (2003) Confronting The Barriers To Chronic Care Management In Medicare. Health Affairs Web Exclusives. Voir l’article en ligne sur le site de la revue Health Affairs.


[1] C’est-à-dire pour le domaine de l’assurance : prime basée sur les caractéristiques de l’individu