(2005) La pire dégradation des systèmes de soins intégrés, pour le meilleur rapport coût/efficacité

Publié le 24.07.2009 | Mise-à-jour le 22.06.2013 | par Hélène Fagherazzi-Pagel

Engouement mondial pour les "Managed Care Managed care C’est l’ensemble des outils de gestion des soins censés offrir
aux assurés la meilleure qualité au meilleur rapport coût/efficacité). Traduit en français par soins intégrés ou maîtrise médicalisée des dépenses de santé.
" et explications possibles de sa dégradation à partir des années 1990.


Ces systèmes étatsuniens nés dès le 19e siècle sont des programmes de soins prépayés (intégrant prestations multiples, de la pharmacie à la chirurgie avec financement de celles-ci). Les différents modèles économiques (but lucratif, non lucratif) sont nés avec l’adoption de différentes lois (commerce, santé des personnes âgées (Medicare Medicare Couverture santé créée suite à l’adoption du Social Security Act, loi réformant l’assurance maladie aux Etats-Unis dans les années 1960. ) et des plus pauvres (Medicaid), statut des Health maintenance organisations (HMO HMO Health Maintenance Organization, assurance santé étatsunienne, payée par les employeurs. ).

Un historique très précis des HMO, au nombre de plusieurs centaines aujourd’hui aux Etats-Unis comprend l’exemple emblématique de Kaiser Permanente Kaiser Permanente A la fois assurance et organisateur de soins, ce système est bâti sur le staff model, c’est à dire que les médecins prestataires sont salariés de l’organisation... , la plus importante assurance santé à ce jour. Les stratégies de maîtrise des coûts (la rémunération des prestataires, le partage des risques (withholding withholding Retenue à la source, c’est à dire que l’employeur retire un montant du salaire. , Discounted Fee For Service Discounted Fee For Service Le prestataire, toujours rémunéré à l’acte, propose un rabais sur son offre en échange d’un plus grand volume de patients. , per diem payment Per diem payment Mécanismes par lequel les hôpitaux reçoivent un prix de journée par patient. , capitation Capitation Mécanisme de transfert de risque par lequel le prestataire reçoit une somme forfaitaire quelle que soit l’intensité du service rendu. ), l’incitation financière incitation financière Paiement à la performance. sous la forme de primes aux prestataires économes sont précisés dans cet article de 2005.

Après les années 1990, on observe la dérive de l’augmentation des dépenses de santé et son corollaire, le refus de soins onéreux. S’ensuit une méfiance et une hostilité des salariés assurés.

Les expérimentations européennes ont cependant repris des innovations organisationnelles du type réseaux, le contrôle des soins onéreux, l’adoption du médecin référent Médecin référent Omnipraticien qui a la responsabilité du suivi de ses patients et qui les dirige, au besoin, vers un spécialiste ou un hôpital. Un accès obligatoire, filtré vers les services spécialisés est aussi appelé « contrôle d’accès » (Gatekeeping) en anglais. Le médecin référent est choisi par le patient. ou "gatekeeper".

Parmi les pays expérimentant les concepts issus des "Managed Care Managed care C’est l’ensemble des outils de gestion des soins censés offrir
aux assurés la meilleure qualité au meilleur rapport coût/efficacité). Traduit en français par soins intégrés ou maîtrise médicalisée des dépenses de santé.
", on trouve d’abord la Suisse, précurseur (1989, systèmes d’équipes de prestataires, mais avec couverture universelle), puis l’Allemagne (350 caisses d’assurance maladie avec adhésion obligatoire), le Royaume-Uni avec ses cabinets du type Fundholding, créés par les organismes Medishave après 1984 (qui furent complétés par Medishield et Medifund tout récemment), et enfin : la France.


Source :
Simonet, D., (2005), Les Health Maintenance Organizations : expérience américaine et initiatives européennes. Ruptures, revue transdisciplinaire en santé, 10(2), 220-38.

Cet article en français propose un glossaire précieux avec les entrées suivantes : (case management Case management Ce terme de gestion peut être défini en santé comme l’ensemble des fonctions assurées par une personne chargée de coordonner les besoins, la stratégie, les interventions auprès des différents intervenants. , disease management disease management Etats-Unis : le Disease Management est un système coordonné d’intervention et de communication en matière de soins, dirigé vers des populations pour lesquelles les efforts des patients eux-mêmes ont un impact significatif. Pour une histoire documentée du concept, voir le Glossaire. , managed care, Medicaid, Medicare), Pharmacy Benefit Managers (PBM).