(2007) Assurance qualité, erreurs médicales vraies et ambiguïtés

Publié le 08.12.2009 | Mise-à-jour le 15.06.2013 | par Hélène Fagherazzi-Pagel

Quand la maladie demande une gestion plutôt qu’un acte curatif, on doit identifier chaque changement dans le processus de suivi


Un cheminement planifié interdisciplinaire entre en vigueur pour la gestion des maladies chroniques aux Etats-Unis. L’« assurance qualité Assurance qualité Terme de gestion... "Actions planifiées et systématiques nécessaires pour s’assurer qu’un produit ou un service répondra à des exigences données de qualité." En promotion de la santé et en prévention des maladies, voir le glossaire.  », terme de gestion, regroupe l’ensemble des actions préétablies, obligatoires et programmées qui permettent le meilleur rendement et le meilleur service. Suivre des recommandations est aujourd’hui une règle que la Haute autorité de santé (HAS) publie en France pour la plupart des affections chroniques. La gestion des patients diabétiques américains prévoit des cibles biologiques et « paracliniques » standardisées, avec évaluation des résultats en continu.

Les financiers poussent les médecins à une meilleure mise en œuvre des instructions. Au demeurant, ils leur adressent des lettres de rappel. Cependant, la stratégie des soignants pour mieux contrôler les patients est dépendante de multiples facteurs. Evidemment, une évaluation globale, avec recueil de l’histoire de la maladie, examen clinique, biologie clinique, et dépistages spécialisés (œil, pieds, reins) complète la démarche du soignant. Les auteurs émettent l’idée logique que toutes les maladies chroniques sont d’une grande complexité d’une part sur le plan de leur surveillance, d’autre part parce qu’elles dépendent du comportement du malade, de la perception parfois faussée de son observance, de son niveau « d’instruction en santé [1] », etc. Par ailleurs, l’attitude sociale du médecin doit être mieux connue, et les raisons de ses décisions procèdent souvent des seules informations qui lui semblent disponibles.

Les auteurs tentent de décrire la discordance des prises de conscience entre les différents acteurs du système de santé. C’est une étude qui souligne combien le vocabulaire et la conceptualisation de l’erreur médicale varie entre assurances et prestataires de soins médicaux… Le vocabulaire utilisé se réfère à la maladie aiguë, où le patient n’a que peu de marge de manœuvre.

Ainsi, l’assurance qualité, avec ses contrôles à chaque niveau du processus, demande une meilleure identification de l’erreur. Mais est-ce une vraie erreur ou une évolution de la maladie plus dommageable ? Comment médecins, patients, financeurs pourraient-ils un jour harmoniser leur conception de l’« écart » par rapport à une norme ? Le plus souvent, la prise de conscience du soignant survient lors d’une analyse rétrospective, et l’évidence éclate a posteriori. De plus, il faut tenir compte de l’« alliance thérapeutique », terme assez récent qui suppose l’accord transparent qui devrait exister entre familles, patients, médecins, équipe soignante, quand la maladie demande une gestion plutôt qu’un acte curatif.

Les auteurs concluent que toutes ces données devraient être mieux étudiées pour que la politique de santé s’adapte à la nature incertaine et permanente des soins aux malades chroniques.

Normes concernant certains soins médicaux pour les patients diabétiques Source de ces standards datant de 2006 : American Diabetes Association, voir Sources
Contrôle glycémique
Hémoglobine glycosylée < 7 %
Glycémie préprandiale 0,9- 1,3 g/l
Glycémie post-prandiale < 1,8 g/l < 1,8 g/l
Pression artérielle 130/80 mm Hg
Lipides
LDL < 1g/l
Triglycérides < 1,5 g/l
HDL > 0,4 g/l

Ces recommandations comprennent des exceptions (âge, pathologies associées, situation sociale, facteur psychosocial) et des justifications scientifiques…


Sources :

Luftey, K. E., Freese J., (2007), Ambiguities of chronic illness management and challenges to the medical error paradigm. Social Science & Medicine, 314-25.

Voir aussi : Haute Autorité de Santé, Diabète de type 2, juillet 2007, Guide médecin.


[1] Représente les aptitudes cognitives et sociales qui déterminent la motivation et la capacité des individus à accéder, comprendre et utiliser l’information de façon à promouvoir ou maintenir une bonne santé. Voir le Glossaire multilingue de santé publique sur le site BDSP (http://www.bdsp.ehesp.fr/Glossaire/...). Les Canadiens nomment ce concept la littéracie en santé.