(2009) Disease management sans biais de sélection ?

Publié le 30.09.2009 | Mise-à-jour le 07.10.2010 | par Hélène Fagherazzi-Pagel

Est-ce possible ? Une étude d’un genre nouveau prouve que les biais sont monnaie courante dans les évaluations


Le Disease Management disease management Etats-Unis : le Disease Management est un système coordonné d’intervention et de communication en matière de soins, dirigé vers des populations pour lesquelles les efforts des patients eux-mêmes ont un impact significatif. Pour une histoire documentée du concept, voir le Glossaire. (DM) a été promu aux Etats-Unis depuis plus d’une décennie pour :

- réduire les coûts générés par les soins aux malades chroniques avec efficience Efficience "Dimension économique de l’efficacité pratique où les conséquences - ou les résultats - d’une intervention sont reliés à l’utilisation qui est faite des ressources"[...]. , c’est-à-dire par une meilleure prise en charge, et notamment les autosoins Autosoins Stratégie acquise par le patient pour gérer sa santé en vue de l’améliorer. Le malade apprend à s’autosoigner.  ;

- améliorer l’état sanitaire (c’est-à-dire le pronostic des patients atteints de maladie chronique), par une meilleure qualité des soins.

Selon les auteurs, malheureusement, la plupart des études sur le DM souffrent d’un certain nombre de biais, le plus important étant le biais de sélection [1]. En effet, aux Etats-Unis, les patients atteints de maladies chroniques, s’ils sont assurés, peuvent fréquemment accepter une inscription dans des programmes organisés de Disease Management (DM) par pathologie. Ils sont en fait moins de 9 % à y adhérer, la grande majorité ne souhaitent pas ce suivi.

L’étude a donc porté sur 27 211 membres d’une assurance santé (une HMO HMO Health Maintenance Organization, assurance santé étatsunienne, payée par les employeurs. ) connue. On a identifié les personnes "catégorisées" comme asthmatiques, diabétiques, insuffisantes cardiaques, et considérées comme à haut risque, dans l’année précédant le programme.

L’échantillon a été constitué de façon aléatoire par appel téléphonique de patients. L’étude a ensuite analysé l’appel des coaches santé - dont le rôle est plus restrictif que le counseling counseling Le counseling désigne en français un accompagnement global, sur le plan psychologique et social : "orienter, aider, informer, soutenir, traiter". - afin de compter la proportion de patients ayant refusé tout accompagnement.

Que les patients adhèrent au programme après y avoir été incités ou qu’ils refusent un dispositif préférant se prendre eux-mêmes en charge, le résultat est identique : l’impact de l’intervention sur le cours de la maladie n’est pas vérifiable du fait de facteurs confondants [2]. L’optimisme associé au DM est donc contestable.

Lorsque l’on compare l’utilisation, les coûts et la qualité des soins dans l’année précédant le début d’un programme de DM, des biais de sélection existent bel et bien.

Il a été montré que les patients s’inscrivant en toute connaissance de cause dans les programmes de DM différaient sensiblement de ceux qui n’y participaient pas.

  • Données démographiques : les plus vieux des asthmatiques et des diabétiques adhéraient au programme ; cette constatation n’était pas faite pour les grands vieillards cardiaques. Parmi les enfants, on a constaté la prépondérance des très jeunes asthmatiques, qui prouvait une mobilisation importante des parents espérant des bienfaits rapides. On trouvait généralement plus de femmes que d’hommes, beaucoup plus de blancs que de noirs (on est aux Etats-Unis, ils permettent d’inscrire l’ethnie dans de telles études).
  • Coût : ils étaient bien au dessus de la moyenne avant le début de l’intervention, leurs soins étaients importants.
  • Leur prise en charge était évaluée avant l’inscription grâce aux paramètres de qualité du sytème d’information HEDIS® [3].

Les auteurs ont remarqué que les personnes inscrites satisfaisaient bien mieux à ces critères de qualité l’année précédant l’intervention téléphonique. L’hypothèse est qu’ils étaient plus malades, plus stables socialement, et qu’un tel programme allait leur être utile. Autre exemple : les inscrits au programme de Disease Management du diabète avaient neuf ordonnances de plus par an, et la mesure de l’hémoglobine glycosylée (HbA1c), élevée, montrait que leur diabète pouvait être amélioré par un suivi plus global.

Ils demandaient donc des soins soutenus.

Ces résultats confirment le biais de sélection des patients enrôlés dans ces programmes, et dénoncent la difficulté à démontrer leur efficacité. Imaginons que des évaluations aient été faites après l’intervention : on aurait trouvé que les patients allaient plus souvent chez le médecin, qu’ils avaient des scores HEDIS® élevés, que le programme était donc plus efficace chez les participants.


Pour "Facteur confondant" : voir notre portail TermSciences


Source :

Buntin, M.B., Jain, A.K., Mattke, S., Lurie, N., (2009) Who gets disease management ?, J Gen Intern Med, 24(5):649-55


[1] L’échantillon d’individus ne reflète pas l’ensemble de la population malade. La sélection ne s’est pas faite de façon randomisée, c’est à dire au hasard.

[2] Facteur confondant ou facteur de confusion : ce qui est susceptible de produire de fausses associations.

[3] HEDIS® pour Healthcare Effectiveness Data and Information Set est un outil – une grille mesurant un score - utilisé par les assurances santé étatsuniennes pour mesurer la performance d’un service, d’une prévention ou d’un traitement.