(2010) (2) Stratégie : "Améliorer la prise en charge des maladies chroniques" (suite du 26 Nov. 2010)

Publié le 03.12.2010 | Mise-à-jour le 13.12.2010 | par Hélène Fagherazzi-Pagel

Conceptions et logiques de changement pour améliorer la prise en charge des pathologies chroniques à l’échelle d’une nation


Deux auteurs, un Suisse et un Français, s’intéressent aux options dites "stratégiques" d’une meilleure prise en charge des maladies chroniques. En effet les difficultés de mise en œuvre de changements profonds dans un système de santé ne sont pas, selon eux, insurmontables. Après une analyse de la problématique, un deuxième article en accès libre en source ci-dessous propose une analyse sociologique et économique de la stratégie de changement.

L’exemple d’une communauté, celle du Royaume-Uni, est largement commenté.

Les auteurs distinguent dans un premier temps les changements planifiés des changements "émergents". Parfois, des interventions apparemment pertinentes échouent car elles ne prennent pas en compte la complexité du terrain. Même rigoureusement préparées, elles sont abstraites et statiques. C’est le cas de modèles de prise en charge des maladies chroniques (voir notre rubrique Modèles), où l’on voudrait voir toutes les conditions d’un bon accompagnement réunies. Or la réalité est autre : les représentations ne peuvent être que réductrices, les acteurs de santé ont une part d’autonomie, et ils risquent "d’esquiver, de neutraliser, d’infléchir une partie des interventions".

La réforme britannique de 1991 sous Mme Thatcher constitue un exemple contraire. Rien n’était gagné.

Quand elle fut imaginée, elle représentait un changement "trop" profond pour sa mise en œuvre. La création de Fundholding/Fundholder Fundholder Il s’agissait, au Royaume-Uni, durant "les années Thatcher" (années 1980), de la gestion des fonds alloués à un cabinet médical par les médecins.  [1] fut cependant une grande réussite (introduction dans le système du principe d’une relation fournisseur/client, inspirée du marché dit concurrentiel) [2].

La dynamique du changement fut démontrée par le réinvestissement financier. Une fois l’excédent dégagé par la Fundholding, payée par capitation, on améliorait les prestations proposées, ce qui augmentait le nombre de "clients", et accentuait encore la dotation par capitation Capitation Mécanisme de transfert de risque par lequel le prestataire reçoit une somme forfaitaire quelle que soit l’intensité du service rendu. ... Ainsi, les auteurs théorisent sur la notion de changement, qui semble dans cet exemple de la Grande-Bretagne se réaliser seul par un automatisme apparent (une fois lancé, le processus devient "endogène à la nouvelle organisation", disent les auteurs).

Le deuxième processus est selon eux l’apprentissage, le processus par lequel une communauté de pratiques se forme, évolue, et où les individus échangent.

Les auteurs proposent ensuite une procédure de mise en œuvre de la stratégie en trois étapes...

Enfin, ils retiennent une stratégie consistant à aider des initiatives de terrain, en matière de prise en charge des maladies chroniques. Des processus dynamiques locaux peuvent induire de gros changements. Il s’agit de permettre à un réseau de se développer pour devenir une nouvelle référence pour le système tout entier…. Une illustration est proposée avec un dispositif engagé dans ce type de mouvement : le réseau Delta de Genève. Ce dispositif est une création de Managed care Managed care C’est l’ensemble des outils de gestion des soins censés offrir
aux assurés la meilleure qualité au meilleur rapport coût/efficacité). Traduit en français par soins intégrés ou maîtrise médicalisée des dépenses de santé.
suisse, avec financement par assurances privées, et son cortège de programmes de disease management disease management Etats-Unis : le Disease Management est un système coordonné d’intervention et de communication en matière de soins, dirigé vers des populations pour lesquelles les efforts des patients eux-mêmes ont un impact significatif. Pour une histoire documentée du concept, voir le Glossaire. . Il a un fonctionnement proche de celui des Fundholding/Fundholder cité plus haut (meilleure prise en charge dit meilleur rendement au niveau financier (gestion), meilleur réinvestissement (qualité), dissémination (taille du réseau croissante)).

Le réseau Delta comprend des cercles de qualité (avec prise en compte de la médecine Evidence-based - médecine basée sur des preuves ou des évidences, médecine factuelle). Ainsi, les professionnels concernés se rapprochent, améliorent leur pratique, communiquent grâce aux NTIC en santé NTIC en santé Nouvelles technologies de l’information et de la communication en santé. Convergence de l’informatique et du multimédia permettant la « télésanté » (traitement, stockage, diffusion et échange de l’information). .

En France, c’est la coopération entre professionnels de santé coopération entre professionnels de santé Délégation de soins dans un passé proche, il s’agit en cette deuxième décennie du XXIe siècle de coopération entre métiers de la santé au sens large. qui est mise en avant, comme les maisons médicales (Cf. : maison de santé pluridisciplinaire maison de santé pluridisciplinaire Ces maisons visent à offrir aux citoyens, sous le même toit, une prise en charge coordonnée par un regroupement de professionnels de santé : médecins, kinésithérapeutes, diététiciens, infirmiers, etc. Voir aussi le glossaire. ) avec un système de rémunération à inventer.


Source : Huard P, Schaller P, (2010). Améliorer la prise en charge des pathologies chroniques - 2. Stratégie, Prat Organ Soins, 41(3):247-55


[1] Fundholding/Fundholder : Il s’agissait, au Royaume-Uni, de cabinets où les médecins devenaient "détenteurs de fonds » (plus de la moitié des généralistes furent dans ce cas, des fonds publics leur étant alloués). Au royaume Uni, le Fundholding fut - définitivement - supprimé en 1999 sous le nouveau gouvernement Labour. Cf. rubrique Glossaire

[2] Cela ne dura pas car il y eut un changement de gouvernance : le parti travailliste (Labour)eut raison en 1997 des regroupements de soins de premier recours sous Fundholding/Fundhoilder. Les généralistes en groupes disposaient d’un budget (par capitation, c’est à dire par tête - voir la rubrique Glossaire), sur laquelle les "meilleurs" fournisseurs de soins étaient alors choisis (efficience). Les "meilleurs" programmes de disease management étaient ainsi sélectionnés. La dissémination de ces stratégies novatrices sous forme de puissantes entreprises privées s’expliquait par le revenu croissant de ces cabinets de groupe qui attiraient les professionnels. Les patients en bénéficiaient, en tout cas au début (qualité, offre de service, compétences). Ils se déplacèrent vers ces cabinets d’un genre nouveau. La majeure partie des professionnels, qui y étaient farouchement opposés au départ sur le plan de l’éthique et de leur organisation du travail furent entraînés dans le processus.