(2010) Bouclier santé, égalité, équité, restes à charge, remboursement à 100 %, ALD (m-à-j 21 fev. 2012)

Publié le 21.02.2012 | Mise-à-jour le 09.03.2012 | par Hélène Fagherazzi-Pagel

Impact redistributif d’une réforme instaurant un bouclier sanitaire Bouclier sanitaire "Le bouclier sanitaire a pour objectif d’instituer un plafond des restes à charge (RAC) supportés par les patients sur la dépense remboursable."  : quelle solution pour les malades en affection de longue durée (ALD) ?


Le pacte de solidarité de l’assurance santé française est rappelé par les auteurs : "On cotise selon ses moyens, on reçoit selon ses besoins".

L’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes) publie un document de travail à lire éventuellement en ligne, pour qui est économiste. En revanche, la conclusion est édifiante : on sait par cet article que la France se dote d’un outil de mesure puissant (en économie) et que les résultats des premiers calculs, objectifs, font dire aux auteurs que le choix politique devra faire face au dilemme de la "justice sociale" : "A partir de quand la recherche de l’égalité absolue devient-elle inéquitable [1] ?", concluent les auteurs.

Il s’agit de mesurer l‘impact redistributif d’une réforme complète de la prise en charge en ambulatoire par l’Assurance maladie, avec plafonnement des "restes à charge (RAC)", par le "Bouclier sanitaire Bouclier sanitaire "Le bouclier sanitaire a pour objectif d’instituer un plafond des restes à charge (RAC) supportés par les patients sur la dépense remboursable." ".

Les chercheurs ont testé le bouleversement du remboursement actuel à 100 % pour les malades en affection de longue durée (ALD).

Une maladie chronique coïncidera la plupart du temps avec une ALD. Voir cette rubrique (ALD) dans Chronisanté. Afin de limiter les RAC catastrophiques [2], différents types de boucliers ont été testés sur le plan économique, en théorie. Selon les auteurs, les changements de comportement de l’usager (qui restent à mesurer, face aux réformes) pourraient un jour être un paramètre supplémentaire pouvant augmenter la sensibilité des résultats.

En effet, un bouclier peut être unitaire, c’est à dire qu’il est le même pour tous, le seuil est fixé une fois pour toutes (notion d’égalité ?) - et il n’est pas très difficile à mettre en place, ou bien il peut être calculé en fonction du revenu (notion d’équité, difficile à mettre en place).

Un modèle mathématique d’économie, le modèle d’Analyse des réformes de l’Assurance maladie par micro-simulation statique (ARAMMIS) est utilisé dans cette étude et tente de rendre compte de la part financière que l’un ou l’autre système fera peser sur l’usager.

Comment les restes à charge des dépenses (ambulatoires ou hospitalières, ou les deux ?) sont-ils redistribués en fonction des différentes règles de boucliers ? La réponse à cette question est notamment obtenue grâce à des indicateurs qui permettent de mettre en évidence "qui sont les perdants et les gagnants ?", selon l’expression des auteurs. S’agit-il alors de choisir entre plus d’égalité ou plus d’équité ? La réponse n’est pas donnée, bien sûr.

Les mots-clés de ce document de l’IRDES sont : Micro-simulation, Dépenses de santé, Restes à charge, ...


Source :

Debrand, T., Sorasith,, C., (2010) Bouclier sanitaire. Choisir entre égalité et équité ?, document de travail, IRDES.

Bouclier sanitaire, voir nos entrées Chronisanté sur le sujet.

1- La participation financière des patients en Europe de 2009, intéressant car on voit comment sont gérés les restes à charges ou RAC.

2 - Définition et document de référence intitulé Mission bouclier sanitaire, rapport paru en 2007, Inspection générale des affaires sociales, France.

Citation : Le bouclier sanitaire a pour objectif d’instituer un plafond des restes à charge (RAC) supportés par les patients sur la dépense remboursable.

3 - La prise en charge et la protection sociale des patients atteints de maladies chroniques du Haut Conseil de la santé publique (HCSP)de 2009.

4 - (2009) Dépenses de santé et participation financière des patients en Europe.
Les malades chroniques ont un état de santé tel qu’un mécanisme de protection spécifique est souvent mis en place.

Système de santé :

Comprendre les systèmes de santé en Europe : fondements et comparaison, où les systèmes d’origine, bismarckien et beveridgien, sont détaillés. Notre système de santé, bismarckien au départ, tend vers le système beveridgien aujourd’hui (la part de l’Assurance maladie obligatoire (AMO) tend à s’amenuiser au profit des assurances complémentaires. Cependant, les plus démunis ne cotisant pas sur les revenus du travail, la couverture sociale par l’Assurance maladie est possible, dite Couverture maladie universelle (CMU).


[1] Voir source ci-dessus, où les formules mathématiques proposées sont très spécialisées, très "pointues".

[2] Les RAC (restes à charge) catastrophiques sont un indicateur de la performance des systèmes d’assurance car ils mettent en évidence une couverture insuffisante des risques. Selon les pays, le RAC se situe entre 5 % et 40 %, la France étant très mal placée.