(2010) Cas embarrassant, trois modèles de "gestion des maladies chroniques" passés au peigne fin

Publié le 11.03.2011 | Mise-à-jour le 14.06.2013 | par Hélène Fagherazzi-Pagel

Soins de premier recours Soins de premier recours Comme son nom l’indique, le médecin généraliste est le soignant de l’offre de soins de premier recours.  : prendre en charge une personne âgée malade chronique du fait d’une polypathologie invalidante


Dix millions d’individus âgés ont plus de quatre "maladies" aux États-Unis (estimation). Moins de 70 000 Français recevraient une exonération du ticket modérateur ticket modérateur Le patient paie une proportion du coût total. au titre de l’affection de longue durée 32 : polypathologie [1] (sous-estimation probable).

Mme N. présente un tableau cardiovasculaire préoccupant et des troubles respiratoires dus au tabac :

  • une hypertension
  • une insuffisance ventriculaire gauche (son cœur lutte et se fatigue) ;
  • une "artérite" - ou artériopathie - des membres inférieurs avec une amputation de la jambe gauche ;
  • une bronchopneumopathie chronique obstructive.

Mais aussi :

  • un glaucome ;
  • une arthrose évoluée handicapant l’épaule droite ;
  • des problèmes rachidiens douloureux [2].
  • On ajoute à cela une colite à Clostridium difficile, une redoutable bactérie pathogène digestive sévissant dans les hôpitaux américains [3].

Elle a été vue une première fois en consultation Program for all Inclusive Care for the Ederly (PACE), pour examiner si elle répondait aux critères d’éligibilité de ce programme.
Mme N. vit aux États-Unis. Même si nous le verrons, son cas n’est pas rare en occident, avoir de multiples pathologies intriquées et se trouver dans un état de totale dépendance est moins courant, de même qu’être traitée différemment selon son assurance santé [4]. Mais si l’examen clinique ne montre en fait aucune anomalie aiguë, si sa prothèse est parfaitement adaptée à un moignon bien cicatrisé et sans complication, elle est complètement - et de façon illogique - impotente.
Son cas ne peut nullement être approché en termes de diagnostic et traitement de chacune de ses différentes pathologies. Mme N. est un « tout », complexe. Elle est un cas d’école pour tester le système de santé en soins de santé primaires Soins de santé primaires Equivalent en français de "Soins de premier recours". Ce terme issu de la littérature anglaise (primary care) désigne les soins de première ligne, porte d’entrée vers tous les soins plus spécialisés. Voir le Glossaire. aux États-Unis, car intervenir auprès d’elle ne peut qu’améliorer sa qualité de vie Qualité de vie Aux confins du social et du psychologique - ou de "l’individuel", la qualité de vie liée à la santé est multidimensionnelle. . Aucune mobilité n’est possible, donc aucune sortie n’est envisagée : ni conduite automobile, ni achats. Au domicile, pas de ménage, ni entretien du linge, ni toilette... Son état demande donc une assistance : pour la préparation des repas, la toilette, les transferts (du fauteuil au lit, et vice-versa...), et même pour la gestion des médicaments.

Trouver le moyen de prendre en charge cette malade en augmentant la qualité des soins qui lui sont prodigués au meilleur coût, par une augmentation de son autonomie, tel est le défi que les auteurs décrivent en détail.

En effet, trop souvent, des patients ayant un besoin de soins multiples et complexes ne bénéficient que de services insuffisants, fragmentés, inefficaces et inefficients.

Avec l’aide d’experts, à partir de l’analyse de la littérature scientifique dans ce domaine précis des soins aux malades ayant des besoins complexes (Patients with Complex Health Care Needs) ils ont considéré les trois modèles qui ont en commun :

Les trois modèles diffèrent sur quelques points, voir ci-après.

Geriatric Resources for Assessment and Care (GRACE) (1)

Une "infirmière" très spécialisée et un travailleur social sont délégués pour collaborer avec un médecin en centre de soins de santé primaires dans les "centres de santé communautaires" (sortes de maisons médicales, ou maisons de santé pluridisciplinaires) - voir aussi : coopération entre professionnels de santé coopération entre professionnels de santé Délégation de soins dans un passé proche, il s’agit en cette deuxième décennie du XXIe siècle de coopération entre métiers de la santé au sens large. . Ils offrent les soins les plus complets possibles aux patients à faible revenu, soins qui sont évalués régulièrement par une équipe interdisciplinaire en gériatrie hors site.

Guided Care (2)

Modèle de soins "guidés" : de deux à cinq médecins collaborent avec un professionnel paramédical. Ils exercent en cabinet et travaillent en équipe pour offrir les soins aux personnes âgées.

Program for all Inclusive Care for the Ederly (PACE) (3)

Ce plan de soins gérés reçoit des paiements par capitation Capitation Mécanisme de transfert de risque par lequel le prestataire reçoit une somme forfaitaire quelle que soit l’intensité du service rendu. de Medicare Medicare Couverture santé créée suite à l’adoption du Social Security Act, loi réformant l’assurance maladie aux Etats-Unis dans les années 1960. et Medicaid. Ces fonds rémunèrent tous les services liés à la santé requis par ses patients.

Suite de l’histoire de Mme N.

Elle avait besoin du programme PACE, dont elle rejoint en 2004 le local. Elle décrit le lieu comme convivial, sent le médecin patient et disponible, les en-cas chauds bienvenus. "Personne ne vous presse", dit-elle en substance. Elle parle des à-côtés : musique, mots-croisés, chant, sculpture, méditation, etc. Un spécialiste de réadaptation et de rééducation est intervenu pour faire en sorte que sa prothèse soit parfaitement utilisée : "On en oublie même sa présence", dit le médecin qui la suit.

Mme N. est plutôt autonome six années plus tard : elle n’a subi aucune hospitalisation, fait de l’exercice trois fois par semaine, a diminué le sel dans son alimentation, prend des médicaments qui rétablissent un taux normal de lipides dans le sang, soignant ainsi ses maux artériels. Chaque complication (de sa BPCO, de son moignon) est rapidement contrôlée par un traitement antibiotique.

Ainsi, devant un cas clinique caricatural, les auteurs parlent longuement de ces programmes étatsuniens qui ont pour caractéristique une prise en charge globale coordonnée et moderne des malades chroniques complexes. Ils disent combien des recherches sont encore nécessaires, pour identifier les besoins d’un malade, devant la multitude de nouveaux "plans aux malades chroniques" qui naissent, en s’attachant aux infrastructures, à la qualification des professionnels. L’aspect holistique d’un modèle [6] détermine sa pertinence. D’autres facteurs de réussite, organisationnels ou qualitatifs, sont logiquement aussi complexes que l’état du sujet pris en charge sur la longue durée.


Source :

Boult, C., Wieland, G.D., (2010) Comprehensive primary care for older patients with multiple chronic conditions : "Nobody rushes you through". JAMA, 2010. 304(17) : p. 1936-43.

Voir aussi nos entrées Chronisanté :


[1] ALD n° 32. La vie de tels malades et celle de leurs proches est émaillée de temps passé à se soigner, à subir les assauts des complications et des symptômes.

[2] Mme N. a subi une lourde opération (laminectomie). Sa colonne lombaire présentait hernie et arthrose. Cette opération a consisté en une décompression en coupant les vertèbres qui avaient rétréci son canal rachidien et qui pesaient sur sa moelle épinière.

[3] Due aux antibiotiques qui modifient la microflore du colon et qui laissent la place à cette bactérie transmise d’homme à homme, responsable de véritables plaies sur les parois du colon.

[4] Mme N a 77 ans, est retraitée, reçoit une petite pension. Elle est aidée par sa fille. Différents volets de ses assurances santé étatiques la couvrent : Medicare (pour les plus pauvres) et Medicaid (pour les personnes âgées).

[5] Ou Evidence-Based Medicine : médecine basée sur des résultats probants, des faits prouvés.

[6] le holisme permet une approche de l’individu dans sa globalité, mais surtout en interaction avec son environnement au sens large.