(2010) Défis éthiques de la médecine de la reproduction chez des patients malades chroniques (m-à-j le 26 avril 2012)

Publié le 27.04.2012 | Mise-à-jour le 12.02.2013 | par Hélène Fagherazzi-Pagel , Laurent Panes

Préserver la fertilité augmente la qualité de vie Qualité de vie Aux confins du social et du psychologique - ou de "l’individuel", la qualité de vie liée à la santé est multidimensionnelle. des patients malades chroniques et de leur entourage (la vitrification d’ovocytes est autorisée par la loi en France depuis juillet 2011, et le premier bébé est né en avril 2012, Ndlr)


Parler de la reproduction est d’actualité.

  • Le Prix Nobel de physiologie et de médecine a été attribué en 2010 à Robert Geoffrey Edwards, un biologiste britannique, pionnier dans la médecine reproductive et notamment dans les méthodes de fécondation in vitro (F.I.V.) (fivète signifie « Et transfert d’embryon… »)
  • Les lois de bioéthique ont été révisées en France en 2011 (source ci-dessous).

Dans un article de synthèse de 2010, les auteurs décrivent le domaine de la procréation médicalement assistée (PMA [1]) comme étant une activité :

  • techniquement innovante ;
  • éthiquement problématique ;
  • globalement en évolution rapide car la technique peut - ou pourra répondre dans un avenir proche - aux attentes de patients malades chroniques.

De nouveaux dilemmes éthiques sont apparus. Un grand nombre d’individus en âge de procréer sont atteints de maladies chroniques et désirent un enfant. Ils souhaiteraient qu’il soit le fruit de leurs propres gamètes.

  • Ils peuvent être soignés, à défaut d’être complètement guéris comme dans le HIV/sida (plus d’un quart des adultes séropositifs pour le HIV désirent un enfant) ;
  • ils survivent aux cancers (en Allemagne, la majorité des survivants adultes d’un cancer dans l’enfance souhaitent réaliser ce projet de maternité ou de paternité) ;
  • ils souhaitent une utilisation posthume de gamètes (dans le cas de stade terminal - le cadre juridique est en pleine adaptation à ce nouveau phénomène social).

Si le jeune a des chances raisonnables de survie longue, la question de la descendance sera évidemment posée, et ne doit jamais être trop brutale. Certains adolescents atteints d’un cancer auront une vie longue, bien qu’altérée par l’ensemble des traitements ou la maladie elle-même. Ils ne devront plus faire le sacrifice (le deuil ?) de la descendance.

De la fertilité dépend logiquement la qualité de vie Qualité de vie Aux confins du social et du psychologique - ou de "l’individuel", la qualité de vie liée à la santé est multidimensionnelle. de certains patients malades chroniques. L’orientation rapide des patients vers "l’endocrinologue de la reproduction", avec une approche pluridisciplinaire des soins, permet d’accroître l’efficacité du traitement de ces groupes de patients.

A partir de quatre cas cliniques, les auteurs envisagent des technologies avancées.

Cas 1
Certains anticancéreux sont toxiques pour la spermatogénèse. La conservation du sperme d’un enfant pubère leucémique est classiquement proposée. Le recueil peut se faire selon différents procédés : masturbation, vibrations, électrostimulation. Mais chez un enfant prépubère, c’est la conservation d’un spécimen testiculaire qui est discutée dans l’article. Le spermatozoïde non mature gardé jusqu’à l’âge de procréer devrait alors pouvoir être injecté dans un ovocyte, c’est l’injection intracytoplasmique de spermatozoïde (ICSI).

Cas 2
Une jeune patiente transplantée du foie suite à une hépatite C contractée dans l’enfance se présente dans le service spécialisé "Infertility Clinic" (clinique de l’infertilité) avec son compagnon. Ce dernier est affecté d’oligospermie (il a peu de spermatozoïdes). Les patientes ayant une hépatite C répondent peu à l’induction d’ovulation. Le protocole doit en tenir compte. S’il n’est pas efficace, ces femmes doivent avoir recours au don d’ovocyte. Le cas de cette jeune patiente est exposé sous tous ces aspects. Par exemple, l’implantation d’un embryon unique chez cette future transplantée est évoquée car chez elle, une grossesse multiple comportera plus de risques.

Cas 3
Dans le cas de la séropositivité masculine au HIV, on peut isoler des spermatozoïdes afin de réduire le risque de propagation de la maladie à la mère. On peut aussi procéder à l’injection intracytoplasmique de spermatozoïde (ICSI) dans l’ovocyte de la future mère. Dans le cas présenté, le conjoint séropositif avait une oligoasthénozoospermie (trop peu de spermatozoïdes mobiles) ;

Cas 4
Chez une femme opérée d’un cancer de l’ovaire (avec chimiothérapie toxique pour les gonades), on s’attend naturellement à une fivète en préopératoire, puis à une congélation d’embryons et à une implantation future. Dans ce cas précis, il y a eu cryopréservation [2] de gamètes (ovocytes). La jeune femme souhaitait ne pas compromettre ses chances de maternité. Or le jeune couple n’était pas sûr de vouloir être parents ensemble un jour, ce qui explique la conservation des seules gamètes de la femme.

Les enjeux éthiques sont largement commentés dans cet article (voir la référence ci-dessous). La rapidité de la décision semble être la dimension centrale. L’équipe soignante est toujours pluridisciplinaire. Dans les exemples donnés par les auteurs, on trouve des équipes :

  • spécialistes de la transplantation/gastroentérologues/infectiologues ;
  • pédiatre/hémato-cancérologue ;
  • et toujours, collaborant avec des spécialistes de la PMA (endocrinologues, gynécologues, etc.).

Source : Chilvers, R. A., Hossain, A., Phelps, J Y., Sauer, M., V., (2010) The Ethical Challenges of Providing Fertility Care to Patients with Chronic Illness or Terminal Disease, Seminars in reproductive medicine. (28):4, 303-4.

Le site français de la Fédération nationale des centres de lutte contre le ancer (FNCLCC) a proposé Le congrès de référence des soins oncologiques de support en 2011. Titre d’une séance plénière :

"Protection de la fertilité (Conservation du sperme, ovules chez l’adolescent et l’adulte, aspects éthiques…)"

Voir le site d’actualités "SIDA/Sciences de l’Inist-CNRS, où il est aussi question des dernières techniques de procréation médicalement assistée, pour contourner le problème de la séropositivité, chez un homme ou une femme.


M-à-j le 26 avril 2012


[1] ]Assistance médicale à la procréation (AMP) pour la loi en France (techniques d’assistance médicale à la procréation), ou l’aide de la médecine est sous-entendue. Voir la loi ci-dessus.

[2] Comme pour le sperme, à la température de -196°C : c’est la vitrification de gamètes.