(2010) Des changements pour les patients en "affections de longue durée" (ALD) exonérantes ?

Publié le 10.06.2010 | Mise-à-jour le 23.05.2013 | par Hélène Fagherazzi-Pagel

Réflexions, suite à un article de mars 2010 de la revue Prescrire, sur la remise à plat "imminente" et jugée dangereuse des ALD


Dès la création de la sécurité sociale, les affections longues et coûteuses font bénéficier à l’usager d’un remboursement maximal, soit 100 % pour tous les soins.

Quarante ans plus tard, en 1986, on différencia sur une ordonnance bizone les soins en lien direct avec l’affection de longue durée (ALD) des autres prescriptions.

C’est le médecin traitant, généraliste ou spécialiste, qui connaît le patient pour l’affection en cause, qui établit :

  • le diagnostic d’une ALD ;
  • le protocole de soins en plusieurs volets.

Le médecin conseil peut accorder ou refuser l’admission en "longue maladie", ou bien son renouvellement. La Cour des Comptes demande une réforme en 2009 de l’examen individuel de chaque dossier qui est coûteux et non "rentable"... Une évaluation a posteriori serait, selon elle, bien plus "efficace". En effet le "protocole" prévoit le suivi, la coordination Coordination dans le parcours de soins, qui pourrait être de meilleure qualité, selon la revue Prescrire. Le médecin traitant oriente le patient dans "le parcours de soins coordonnés" (protocolisation des soins de longue durée, suivant les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS)). Cependant, la revue Prescrire note qu’elle juge parfois les recommandations issues de ses guides ALD insuffisantes ou inutiles.

Ces actes administratifs semblent lourds en pratique. Une fois faits, ces protocoles entre le médecin traitant et l’assureur santé - le médecin conseil - ne sont plus à refaire pour un même patient - sauf en cas d’ALD nouvelle, non exonérante, combinée à la première...). Bien sûr, une rémunération est prévue pour la rédaction de ce protocole de soins. La sécurité sociale espère bien dématérialiser [1] ces actes en 2011 et recevoir des télétransmissions, encore moins coûteuses.

L’intrication des pathologies chroniques chez un même patient sera de plus en plus fréquente du fait du vieillissement de la population (diabète ou obésité associés à la "cardiopathie coronaire", maladie d’Alzheimer associée à l’hypertension artérielle, à l’insuffisance cardiaque, etc.). Toutes ces "maladies", qui n’en font souvent qu’une, sont dans la liste ALD 30.

Lorsqu’elles sont invalidantes, les autres polypathologies entrent dans le cadre de l’ALD dite 32. Il existe aussi les affections "hors liste" (HL, dites ALD 31), pour les maladies longues, graves, évolutives ou invalidantes, non exonérantes, d’une durée prévisible supérieure à 6 mois [2]).

On compte aujourd’hui environ 400 maladies susceptibles d’être classées en ALD. On est bien loin des trente maladies de départ ! On note que les maladies hors ALD n° 31 et 32 sont légion en 2010.

Selon la revue Prescrire : "la majorité des ALD exonérantes concernent les maladies cardiovasculaires, les cancers, le diabète et les affections psychiatriques".

On y lit aussi : "Face à l’augmentation des dépenses de Sécurité sociale, le dispositif des ALD exonérantes est parfois remis en cause alors qu’il concerne les personnes les plus malades et qu’il existe des voies d’économie non exploitées". Et plus loin : "Les ALD ne sont pas seulement un sigle, une dépense qu’il faudrait réduire absolument : il s’agit de millions de personnes réellement malades..." Si deux-tiers des dépenses de l’Assurance maladie sont dues aux ALD, c’est aussi que les traitements sont de plus en plus coûteux. Mais l’équipe de rédaction insiste aussi beaucoup sur la mauvaise balance bénéfice-risque de certains médicaments remboursés à 100 % (voie d’économie potentielle).

Cependant, on ne fait pas mention dans cet éditorial de mars 2010 du projet du bouclier sanitaire Bouclier sanitaire "Le bouclier sanitaire a pour objectif d’instituer un plafond des restes à charge (RAC) supportés par les patients sur la dépense remboursable." et des calculs pour le mettre en place. Pour les patients, les restes à charge ou RAC sont le leitmotiv de toute discussion sur cette nouvelle façon imaginée de contribuer aux frais de santé.


Source :

Dossier Prescrire (2010), ACCÈS AUX SOINS : Affections de longue durée en France : un dispositif à améliorer. Rev Prescrire 30(317):214-21

Autres sources Chronisanté :

ALD

1 - Notre rubrique Chronisanté sur les ALD et la législation, sur les comparaisons entre ALD et Loi de santé publique de 2004.

4 - Voir l’historique du ticket modérateur, synthèse documentaire mise à jour périodiquement (fin 2009) par Marie-Odile Safon, de l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (IRDES).

Bouclier sanitaire

1 - la participation financière des patients en Europe de 2009, intéressant car on voit comment sont gérés les restes à charge ou RAC et combien le système de santé français peut induire des anomalies en 2009 ;

2 - définition et document de référence Mission bouclier sanitaire de 2007 du ministère chargé de la santé, France] ;

3 - la prise en charge et la protection sociale des patients atteints de maladies chroniques du Haut Conseil de la santé publique de 2009 ;

4 - une étude économique : le mode de calcul possible du bouclier sanitaire, article récent, document de l’IRDES de 2010.


[1] Voir le protocole de soins électronique de la Caisse primaire d’assurance maladie.

[2] La reconnaissance d’une affection de longue durée non exonérante pour un patient, c’est le plus souvent le passage en arrêt de travail de six mois au moins sans pathologie chronique au départ, et qui demande des soins et des indeminités journalières (accident, chirurgie, etc.).