(2010) Les refus de soin, quand la Conférence nationale de santé (CNS) rend son rapport : quelles solutions ?

Publié le 26.07.2010 | Mise-à-jour le 16.03.2012 | par Hélène Fagherazzi-Pagel

Les malades chroniques sont plus souvent bénéficiaires des couvertures médicales gratuites : CMU et CMU-C


La CMU

  • 1999 : création de la Couverture médicale universelle (CMU) en France, assurance santé obligatoire pour ceux qui ne sont pas couverts par l’un ou l’autre régime d’assurance. Ainsi, aucun résident français ne peut être laissé pour compte sur le plan des prestations de soins. Sa participation est modulée en fonction de ses revenus.
  • 2000 : Création de la CMU-complémentaire, c’est une forme de mutuelle gratuite dispensée sous condition de ressource.
  • Remarque, 2000 : Aide médicale d’État (AME) : réservée aux étrangers "en situation irrégulière".

La CNS

La Conférence nationale de santé (CNS) [1] est le lieu de "concertation sur les orientations des politiques de santé". Elle relaie ici, par ce rapport sur le refus de soins "les demandes et les besoins de la population" en termes de "dialogue entre les usagers, les professionnels, les autres acteurs et les responsables politiques". Ces missions sont lisibles sur le site du ministère de la Santé et des Sports Conférence Nationale de santé. Parler de refus de soins ne signifie pas se pencher sur "l’accessibilité aux soins", mais bien se pencher précisément sur la relation entre un professionnel de santé et un sujet malade. Les recommandations sont les suivantes :

  • "Entreprendre un effort de pédagogie et d’information pour renforcer la confiance entre les acteurs.
  • Insérer la politique de lutte contre les refus de soins dans la politique régionale de santé.
  • Développer les outils juridiques de la protection des droits des usagers."

Testing

Grâce aux recherches de l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes), on découvrait le "testing" (ou ciblage) en santé, méthode consistant à se présenter à l’aveugle chez des médecins libéraux selon une méthodologie rigoureuse (il s’agit ici de testing scientifique) et à évaluer la cause des refus de soins (2). La seule limite ou critique encore observée aujourd’hui était que le "testing" se situait dans six départements d’Île-de-France, et que le phénomène ne pouvait être généralisé, en théorie. Quelques années plus tard, en 2009 (3), toujours commandité par le fonds CMU, l’Irdes renouvelle son enquête. Le refus de certains médecins d’accepter des patients bénéficiaires de la CMU complémentaire était le plus souvent motivé par l’argent (le dépassement d’honoraires est impossible) (2). Un testing téléphonique, réalisé avec une méthodologie "sauvage"(!) mais correspondant tout de même à 1450 appels téléphoniques dans des villes différentes, pour le compte d’une association, a été porté par les médias : ce sont en majorité des spécialistes aux honoraires libres (secteur 2), qui refusent les patients "CMU ou AME (59 % des médecins en honoraires libres (secteur 2) refusent de prendre rendez-vous avec des patients bénéficiaires de l’aide médicale d’Etat). Pour la CMU, le chiffre était de 21 % (par rapport aux 8 % des médecins du (secteur 1).

Affections de longue durée

Le quatrième rapport d’évaluation de la loi CMU reconnaît les patients avec une couverture médicale universelle plus souvent malades chroniques , avec des affections de longue durée amenant à des décès prématurés [2]. Les bénéficiaires de la CMU complémentaire sont plus souvent des malades chroniques. Ainsi, "ils sont 1,8 fois plus nombreux à âge et sexe identiques, à être en affection de longue durée (ALD) et une surmortalité s’observe pour toutes les pathologies" (4). Le problème est alors de savoir si la mort est "évitable" [3] toutes pathologies confondues. La tuberculose est plus fréquente parmi cette population, mais aussi les maladies mentales, les addictions, etc. "Cette spécificité se retrouve dans leur utilisation de médicaments : ils utilisent 2,3 fois plus de médicaments à visée psychiatrique, 6,76 fois plus de médicaments relatifs au système nerveux".

"Résoudre" le refus de soins

Tel est le titre du rapport de la CNS, qui envisage donc en 2010 des solutions au refus de soins, phénomène qu’elle ne considère pas comme marginal, mais bien fondamental. Un rapport de 31 pages refait le point en juin 2010 (1). L’aspect juridique est parfaitement développé (son président est magistrat). On peut y lire une préconisation nouvelle : "Le testing est déjà reconnu comme un mode de preuve licite lorsqu’il concerne certaines discriminations". Mais aussi : "Si le refus discriminatoire d’une prestation de soins peut entrer dans le champ d’application de ce texte, en revanche le refus fondé sur la couverture sociale du patient n’est pas sanctionné pénalement". La licéité du testing n’est donc pas admise (...) ce mode de preuve peut se voir opposer le principe de loyauté de la preuve, etc. Donc : "Il pourrait ainsi être opportun d’insérer dans l’article L 1110-3 du Code de la santé publique un alinéa (...) légalisant la pratique du testing. La dernière loi fondamentale pour la santé publique (loi dite HPST [4]n’a pas gardé cette idée, pourtant formulée à plusieurs reprises par différentes instances (Fonds CMU, notamment, dès 2006 (7) (8)).

Droit de la santé

Selon l’Institut de droit de la santé (IDS), jusqu’à ce jour, le refus de soins s’entend bien au sens large, quand tout professionnel de santé est conduit, de façon directe ou indirecte, à une non prise en charge des patients (absence de soins ou de traitements). La notion de soins est très étendue, car elle va du préventif au curatif. Mais "la question du refus de soins opposé au malade est (en outre) rarement abordée au sein des ouvrages juridiques, le refus de soins étant généralement envisagé comme le refus du malade de se soigner".(5)

Mis à part cette précision sémantique, si la CNS voyait ses recommandations entendues, on pourrait voir le testing occuper le devant de la scène. Les deux rapports d’évaluation du Fonds CMU incitaient les politiques à mieux s’organiser pour combattre le refus de soins : "Renouveler le testing sur une base plus large incluant les différentes zones territoriales." était la sixième proposition sur treize dès 2006. Les idées évoluent dans ce sens.


Sources :

(1) Rapport annuel sur le respect des droits des usagers du système de santé adopté en séance plénière de la Conférence nationale de santé le 10 juin 2010 Résoudre les refus de soins.

(2) Fonds CMU. (2006). DIES Analyse des attitudes de médecins et de dentistes à l’égard des patients bénéficiant de la Couverture Maladie Universelle complémentaire Une étude par testing dans 6 villes du Val-de-Marne. SYNTHESE.

(3) Desprès C. avec la collaboration de Guillaume S. et de Couralet P.-E. (2009). Etude commandée et financée par le Fonds CMU, 99 pages. Irdes, Le refus de soins à l’égard des bénéficiaires de la Couverture maladie universelle complémentaire à Paris : une étude par testing auprès d’un échantillon représentatif de médecins (omnipraticiens, gynécologues, ophtalmologues, radiologues) et de dentistes parisiens.
(4) CNAMTS (2007). Points de repères, n°8 Les affections de longue durée des bénéficiaires de la CMU complémentaire.

(5) Institut droit et santé (IDS). Université Paris Descartes. Le refus de soins opposé au malade. Paris : Institut droit et santé. Université Paris Descartes, 2010, 59 p.

(6) Fonds CMU (2009). Quatrième rapport d’évaluation de la loi CMU - juillet 2009.

(7) Chadelat, J. -F. (2006). Rapport pour monsieur le ministre de la santé et des solidarités. LES REFUS DE SOINS AUX BENEFICIAIRES DE LA CMU.

(8) Fonds CMU. (2006). DIES, Analyse des attitudes de médecins et de dentistes à l’égard des patients bénéficiant de la Couverture Maladie Universelle complémentaire Une étude par testing dans 6 villes du Val-de-Marne. SYNTHESE.


[1] Adaptée par la Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, Voir cet extrait du Code de la santé publique.

[2] Connue par le calcul d’un taux de mortalité avant l’âge de 65 ans pour 100 000 habitants

[3] C’est à dire due à des "comportements" à risque comme la consommation d’alcool, le tabac, les accidents de la route, le HIV/sida, le suicide). On rappelle ici que le risque est "l"exposition à un danger"

[4] Voir notre entrée Chronisanté sur ce sujet