(2010) Réduire les hospitalisations évitables par une meilleure gestion des soins complexes

Publié le 04.01.2011 | Mise-à-jour le 14.06.2013 | par Hélène Fagherazzi-Pagel

Modéliser les "soins chroniques", c’est se préoccuper de gestion : phase préliminaire de sélection des patients (article en accès libre)


Selon les auteurs allemands (au nombre de neuf) : devant le viellissement de la population, réfléchir au besoin de soins complexes et à leur coût est une nécessité. L’hospitalisation en est un des aspects. Réduire sa fréquence est un objectif des gestionnaires. Elle pourrait être prévenue par une planification mieux organisée.

Le Medical Research Council, au Royaume-Uni , propose depuis 2007 un cadre conceptuel pour développer et évaluer les interventions complexes. Ce modèle est testé en Allemagne pour des malades chroniques, qu’on a classés "à risque élevé". Le modèle s’adapte aux soins de santé primaires Soins de santé primaires Equivalent en français de "Soins de premier recours". Ce terme issu de la littérature anglaise (primary care) désigne les soins de première ligne, porte d’entrée vers tous les soins plus spécialisés. Voir le Glossaire. en Allemagne (soins de premiers recours Soins de premiers recours En France, en 2009, on définit l’offre de soins ambulatoire du médecin généraliste par l’offre de soins de premier recours, qu’il accomplit en "assurant pour ses patients la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des maladies ainsi que l’éducation pour la santé". Les soins de premiers recours représentent donc le point d’entrée dans les soins (voir : soins de santé primaires, dans le GLOSSAIRE) ) : maison médicale où des assistants médicaux (Bac + 3), répondent au téléphone, font des prises de sang ou bien encore des électrocardiogrammes... Les auteurs insistent sur leur rôle clé.

Le but de cet article est de construire un indice de probabilité d’hospitalisation (Likelihood Of Hospitalization (LOH) afin de sélectionner les patients à risque élevé.

Pour cela, une procédure "multi-méthode", des domaines de la gestion et de la médecine, est appliquée à des patients présentant au moins une des pathologies suivantes (et donc souvent plusieurs) :

  • diabète de type 2 : ALD [1] n° 8 ;
  • insuffisance cardiaque (ALD n° 5, quand elle est grave) ;
  • bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), ALD n° 14, au stade d’insuffisance respiratoire.

Les phases I et II de l’étude consistent à intervenir en pratique en se basant sur la littérature, les études exploratoires, des cas cliniques...

Avec 200 patients de 10 cabinets de médecine générale "élus" comme malades chroniques complexes ( par un logiciel allemand nommé "Case Smart Suite Germany" (CSSG 0.6) comme par le témoignage clinique de médecins), l’étude est importante et devrait améliorer la prise en charge de la complexité. La polypathologie [2] pourrait alors être mieux prise en compte.


Source :

Freund, T., Wensing, M., Mahler, C., Gensichen, J., Erler, A., Beyer, M., Gerlach, F.M., Szecsenyi, J., Peters-Klimm, F., (2010) Development of a primary care-based complex care management intervention for chronically ill patients at high risk for hospitalization : a study protocol.. Implement Sci, 5,70.

Voir nos entrées Chronisanté :


[1] Affection de longue durée, en France.

[2] On parle en français de plus en plus de "comorbidités", terme tout d’abord utilisé dans le domaine de la psychiatrie, et qui signifie étymologiquement "maladies associées" bien que la "morbidité" soit un terme d’épidémiologie dont la définition est : "Indicateur de mesure de la fréquence des maladies ou des états de mauvaise santé d’une population (...)". Voir le glossaire européen de santé publique, sur le site de la Banque de données en santé publique (BDSP).