(2011) Comment l’hôpital - canadien - gère-t-il les prescriptions pharmaceutiques des patients âgés ?

Publié le 23.09.2011 | Mise-à-jour le 27.09.2011 | par Hélène Fagherazzi-Pagel

Ils courent le risque de voir leurs médicaments stoppés involontairement durant leur séjour et non prescrits à leur sortie


Le Journal of American Medical Association (JAMA) publie un article qui fait sensation dans les médias médicaux français. Car l’étude pourrait être généralisable à la problématique de la prise en charge de toute personne âgée.

L’étude de cohorte de population, en source ci-dessous, mise en place entre 1997 et 2009, incluait près de 400 000 patients âgés de plus de 66 ans, ayant une prescription continue de :

  • un à cinq médicaments par jour ;
  • depuis un an ou plus.

Ce type d’étude a pu être effectué grâce aux dossiers administratifs et aux données médicales informatisées et liées.

Trois groupes ont été constitués :

  • un groupe témoin, c’est-à-dire un groupe de sujets constitué de malades chroniques âgés non hospitalisés, pour comparer et lier l’éventuel arrêt des traitements à leur histoire hospitalière ;
  • l’un avec séjour en soins intensifs ;
  • l’autre hospitalisé sans séjour en soins intensifs.

L’analyse a exclu :

  • un grand nombre de patients chez qui l’arrêt des médications était clairement justifié par une contre-indication, due le plus souvent à son séjour hospitalier (saignement de l’estomac sous anticoagulants, pathologie incompatible, effet secondaire, etc.) ;
  • ceux qui étaient morts dans les 90 jours suivant l’hospitalisation, mais nous voyons plus loin que c’est peut-être un facteur de sous-estimation des chiffres obtenus.

Groupes de traitements

Ces traitements, prescrits sur le long terme, étaient par exemple les suivants (cinq groupes ont été constitués) : 1 - statines (pour abaisser un taux de cholestérol trop élevé) ; 2 - anticoagulants (pour fluidifier le sang, et empêcher des thromboses, en particulier au niveau cérébral, Ndlr) ; - ou bien antiagrégants plaquettaires, (empêchant la formation de caillots, notamment pour protéger les coronaires et contre le risque d’infarctus, Ndlr) ; 3 - Inhalateurs bronchiques (aussi bien un antiallergique, un bronchodilatateur ou un corticoïde, donnés pour une maladie pulmonaire chronique) ; 4 – Lévothyroxine (traitement hormonal substitutif - hormones thyroïdiennes) ; 5 - anti-acides (donnés pour des problèmes œsophagiens et/ou gastriques).

Ces médications sont évidemment sérieuses mais parfois seulement préventives. Le patient ne présente alors aucun symptôme pour les maladies décrites plus haut.

Résultats

Par exemple, les auteurs déplorent l’absence de prescription à la sortie de l’hôpital pour ces deux groupes de médicaments :

  • Dans 22 % des cas : il y a suspension des anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires, cas le plus fréquent.
  • Dans 4,5 % des cas, les inhalateurs bronchiques sont omis (cas le plus rare, car on peut imaginer le patient présenter des symptômes).

Statistiquement, on peut observer que la prise en charge hospitalière expose le patient âgé malade chronique à un arrêt involontaire de ses médicaments.

Devant un patient en soins intensifs, le risque s’accroît. On estime l’omission de ces groupes de traitements à un cas sur cinq..

Limitations, selon les auteurs

1 - Étude observationnelle : les données administratives sont liées mais aucune preuve de causalité ne peut être retrouvée (en revanche, les données sont sûres).

2 - Rien ne prouve que l’arrêt des médicaments soit involontaire. Pour cela, les données médicales ne sont pas exploitées assez finement pour connaître la raison de ces arrêts (arrêt intempestif, voulu, non observance classique...). Pour contrer ce fait, les traitements devaient être pris depuis plus d’un an car c’est au bout de six mois que l’on arrête le plus souvent un traitement (non observance par constatation d’effets indésirables, arrêt volontaire sur décision personnelle, etc.).

3 - C’est une étude observationnelle [1], cependant il existe un groupe témoin pour pallier les éventuels biais (facteurs confondants, etc.).

4 - Peut-être que l’hospitalisation est en relation avec l’arrêt du médicament.

5 - Comme il s’agit de personnes âgées :

  • elles ont plus souvent que les jeunes une polymédication ;
  • elles représentent les citoyens canadiens les plus souvent hospitalisés ;
    — > ce qui ne permet pas à l’étude d’être vraiment généralisable à l’ensemble de la population.

6 – Aucun recueil de la qualification des services na été effectué. L’hôpital a été pris dans son ensemble. Seuls les soins intensifs ont pu être différenciés car un groupe spécifique s’y rapportait.

Enfin, étant donné que l’arrêt des traitements peut provoquer des effets indésirables gravissimes, l’exclusion des décédés fausse peut-être les données obtenues par une sous-estimation de ce que l’on peu appeler des... erreurs.

Cette rupture dans la continuité des soins entre l’hôpital et le domicile a lieu durant le temps des soins en institution. C’est un manque de sécurité manifeste pour le malade.

Ce piège de la transition hôpital - domicile doit être connu pour être mieux géré, c’est une aire de vulnérabilité pour le patient.


Source

Référence bibliographique

Bell, C.M., Brener, S.S., Gunraj, N., Huo, C., Bierman, A.S., Scales, D.C., Bajcar, J., Zwarenstein, M., Urbach, D.R. (2011) Association of ICU or hospital admission with unintentional discontinuation of medications for chronic diseases. JAMA, 306(8), pp. 840-7.

Voir aussi notre entrée Chronisanté


[1] Étude dans laquelle on observe sans intervenir (sans tirer au sort, par exemple).