(2011) De la qualité des guides de la Haute Autorité de santé (HAS) pour la prise en charge des affections de longue durée (ALD)

Publié le 05.04.2012 | Mise-à-jour le 10.04.2012 | par Hélène Fagherazzi-Pagel

Cette agence sanitaire [1] se voit critiquer le fond, la périodicité et parfois même la forme de ses guides maladies chroniques par La Revue Prescrire


Depuis 2004, une loi prévoit trois missions pour la HAS :

  • "émettre un avis sur le décret fixant la liste des ALD" (...) ;
  • "formuler des recommandations" (...) ;
  • "formuler des recommandations sur les actes et prestations nécessités pour la prise en charge des différentes affections concernées" (bonnes pratiques). (...) Les premières recommandations de la HAS [sur les ALD] sont parues le 31 mai 2006".

Quelle est la teneur des documents dont il est question dans l’article de Prescrire ? Il s’agit des Guides médecins, des recommandations de bonne pratique (RBP), mais aussi des documents d’information du patient ou bien des "guides patient"... Dans un article collectif, ces différents documents, mis en ligne en temps réel, subissent le "passage au crible" des rédacteurs journalistes du célèbre périodique médical Prescrire [2]. La synthèse choc débute par ce titre : "Qualité des soins - Affections de longue durée (ALD) : des guides HAS de qualité insuffisante."

En France, en 2009 les affections de longue durée (ALD) concernaient environ 9 millions de patients et ont entraîné deux tiers des dépenses d’assurance maladie.

Le statut des ALD exonère le patient reconnu malade chronique des frais complémentaires au taux de remboursement de l’assurance maladie (le ticket modérateur ticket modérateur Le patient paie une proportion du coût total. ) [3].

Cette prise en charge dite "à 100 %" fait l’objet d’un accord entre le malade et son médecin traitant (ou le spécialiste de sa maladie). Voir notre rubrique ALD.

Les rédacteurs de Prescrire remettent en cause l’aspect trop figé des recommandations, obsolètes dès qu’un nouvel article scientifique basé sur des preuves vient contre-balancer les pratiques (cela semble le propre d’un document imprimable, Ndlr).

Déclarées inapplicables en soins de premiers recours Soins de premiers recours En France, en 2009, on définit l’offre de soins ambulatoire du médecin généraliste par l’offre de soins de premier recours, qu’il accomplit en "assurant pour ses patients la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des maladies ainsi que l’éducation pour la santé". Les soins de premiers recours représentent donc le point d’entrée dans les soins (voir : soins de santé primaires, dans le GLOSSAIRE) (médecine générale [4]), les recommandations de bonne pratiques (RBP) constituent pourtant le cadre légal pour aider généralistes et spécialistes (médecins référents, médecins traitants) dans l’élaboration de leur protocole de soins, et dans l’indication de traitements.

A la Haute Autorité" de santé (HAS), une commission "Affections de longue durée et qualité du parcours de soins" rédige spécifiquement ces RBP (elle est aidée pour cela par des "guides" méthodologiques, critiqués eux-aussi...).

En définitive, tout semble remis en question : la mention des niveaux de preuves dans les documents, leur rythme de mise à jour, le respect des règles que l’agence s’est "autofixées", et enfin, le caractère (obligatoirement ?) lacunaire de leur fond... Les auteurs évoquent les conflits d’intérêts et "dénoncent" les faits suivants :

  • "rythme théorique des mises à jour des guides médecins (3 ans) non respecté."
  • guides cancers "inégaux" ;
  • "appréciation éclairée" impossible "par la simple lecture".

Par ailleurs la revue a essayé d’avoir tous les comptes-rendus des groupes de travail de la HAS, pour analyser la progression des rapports. L’agence les leur a refusés. En l’absence de bon niveau de preuves, les groupes de travail estiment alors la force du consensus d’expert par une echelle : accord fort accord relatif, désaccord.

Les auteurs insistent sur la consolidation des guides médecins qui sont validés, nécessaire avant même la rédaction d’autres type de documents.. Peaufiner ces guides (hiérarchie des options, niveaux de preuve (médecine basée sur des preuves, médecine factuelle) serait un objectif supplémentaire.

(...) pour se tenir à jour, un médecin généraliste devrait lire plus de 360 publications quotidiennes ! A ce titre, les recommandations sont donc considérées par beaucoup comme un état de l’art sur une pathologie donnée, constituant un des éléments, mais pas le seul, de la décision médicale au même titre que le choix du patient ou que le contexte sanitaire dans lequel exerce le praticien. (...), prévient le Dr Arnould

Depuis un an, la HAS a la mission d’élaborer les "programmes personnalisés de soins" (PPS). Le collège de médecine générale devrait participer dans l’avenir aux RBP. Par ailleurs elle met en annexe de ses recommandations les PPSPR, protocoles pluriprofessionnels de soins de premier recours Soins de premier recours Comme son nom l’indique, le médecin généraliste est le soignant de l’offre de soins de premier recours. (soins de santé primaires Soins de santé primaires Equivalent en français de "Soins de premier recours". Ce terme issu de la littérature anglaise (primary care) désigne les soins de première ligne, porte d’entrée vers tous les soins plus spécialisés. Voir le Glossaire. )... A suivre donc.


Synthèse rédigée collectivement, par la rédaction de La Revue Prescrire, (2011). Accès aux soins de qualité - Qualité des soins - Affections de longue durée (ALD) : des guides HAS de qualité insuffisante, La Revue Prescrire ;31(338) ; 943-47.

"Le Généraliste" en ligne : legeneraliste.fr, - À quoi servent les recos ?.


[1] "Au sein du ministère chargé de la santé, la Direction générale de la santé (DGS) est responsable des politiques de prévention et de sécurité sanitaire. Les expertises et les professionnalités qui sont nécessaires à l’exercice de cette mission lui sont apportées par des opérateurs nationaux spécialisés, souvent désignés sous le terme générique d’agences sanitaires." Voir le site du ministère en charge de la santé.

[2] Lu sur le site prescrire.org : "Depuis janvier 1981, la raison d’être de Prescrire est d’apporter aux professionnels de santé, et à travers eux, aux patients, les informations claires, synthétiques et fiables dont ils ont besoin, en particulier sur les médicaments et les stratégies diagnostiques et thérapeutiques".

[3] Il existe également des ALD non exonérantes, qui sont plus anecdotiques ici. Ce sont les affections qui nécessitent un congé maladie, des soins en continu "d’une durée prévisible égale ou supérieure à six mois", mais qui ne sont pas "à 100 %" : par exemple un accident. Voir le site Ameli, de l’assurance maladie.

[4] Une étude présentée en 2007 lors du congrès mondial de la Wonca a montré que les dernières recommandations sur la dépression n’étaient applicables qu’à 53 % des patients dépressifs vus en médecine générale (...).Voir la source ci-dessous : Le Généraliste.