(2011) Le paiement à la performance (P4P, Payment for performance) des médecins britanniques : un échec pour qui ?

Publié le 16.02.2011 | Mise-à-jour le 14.06.2013 | par Hélène Fagherazzi-Pagel

Les patients auraient été, seraient, et seront probablement toujours, bien suivis, avec ou sans "incitation financière incitation financière Paiement à la performance. "


La mise en place de contrats d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI) en France était issue :

Au Royaume Uni, le paiement à la performance (Pay for Performance Pay For Performance En français, en santé : incitation financière, paiement à la performance, rémunération à la performance. Il s’agit de paiement en fonction du rendement - en médecine, prime versée au médecin en fonction des résultats cliniques des patients. Certains résultats d’examens de biologie clinique servent alors d’indicateurs. (P4P [1] (P4P)) a débuté en avril 2004 ; 99,9 % des médecins généralistes (General Practitioner (GP)) anglais s’engageaient sur 136 indicateurs de suivi du patient. Leur revenu s’accroissait parfois de 25 %, suivant le nombre de patients malades chroniques pris en charge et la "qualité" de leur suivi.

Les auteurs de l’étude se sont limités aux indicateurs concernant l’hypertension artérielle (HTA) [2] [3] au cours des mois de suivi. Leur évolution a été analysée dans le cadre des soins de santé primaires Soins de santé primaires Equivalent en français de "Soins de premier recours". Ce terme issu de la littérature anglaise (primary care) désigne les soins de première ligne, porte d’entrée vers tous les soins plus spécialisés. Voir le Glossaire. (soins de premier recours Soins de premier recours Comme son nom l’indique, le médecin généraliste est le soignant de l’offre de soins de premier recours. ) chez 470 725 patients [4], de 2 000 à 2 007 [5]. La prise en charge de l’HTA allait-elle s’améliorer ?

Le paiement à la performance ne modifie pas :

  • la prise en charge de l’hypertension artérielle (HTA) ;
  • l’incidence :
    — > des accidents vasculaires cérébraux,
    — > des infarctus du myocarde,
    — > de l’insuffisance rénale,
    — > de l’insuffisance cardiaque ;
  • la mortalité toutes causes confondues, que le traitement soit ancien ou récent (qui dit traitement récent dit stade clinique initial).

On peut voir les choses de deux façons :

  • rien n’a changé (hélas) dans les pratiques, pas même l’incidence de toutes les complications de l’hypertension artérielle (rénale, cardiaque, neurologique) vues avant… ;
  • ou bien : ce qui se pratiquait (heureusement) dans les cabinets de soins de santé primaires (médecine générale) était conforme à ce qui était préconisé, avant même les contrats signés ; et c’est grossièrement cette option qui est retenue, bien sûr, puisque les engagements ont été tenus sans effort.

Car il faut préciser, selon les auteurs, que des recommandations assez fiables et nouvelles avaient déjà largement amélioré la prise en charge de cette maladie chronique aux complications redoutables - nous l’avons vu - avant même les signatures contractuelles entre les médecins et le National Health Services (NHS) de 2004.

Ils ajoutent que le P4P concernait 136 indicateurs et que les médecins se sont certainement penchés sur des maladies bien plus difficiles à surveiller, se sont concentrés là où de grands progrès pouvaient être espérés. Cinq indicateurs seulement concernaient l’hypertension artérielle, et l’un d’eux engageait fortement le pronostic : la proportion de patients dont la pression artérielle était inférieure ou égale à 150/90 mm Hg.

Ils déplorent le fait que le NHS britannique a investi plus de deux milliards de dollars dans ces contrats, au détriment de programmes d’éducation thérapeutique du patient (ETP) éducation thérapeutique du patient (ETP) "L’éducation thérapeutique a pour but d’aider les patients à prendre soin d’eux-mêmes". .

Cette vaste étude - la seule, semble-t-il, qui permette une interprétation fiable - rappelle ce qu’un syndicat français écrivait à propos des CAPI, en 2009, à un directeur de l’assurance maladie : [6] " Les préoccupations qui sont les vôtres et qui sont exprimées dans ce contrat, à savoir, améliorer la prise en charge des patients atteints de pathologies chroniques, promouvoir les prescriptions moins onéreuses, davantage d’implication dans la prévention, sont aussi les nôtres et cela depuis fort longtemps. (...)"


Source :

Serumaga, B., Ross-Degnan, D., Avery, A.J., Elliott, R.A., Majumdar, S.R., Zhang, F., Soumerai, S.B., (2011) Effect of pay for performance on the management and outcomes of hypertension in the United Kingdom : interrupted time series study. BMJ, 342 : p. d108.

Voir aussi nos entrées Chronisanté :

Glossaire :


[1] Appelé aussi"Pay for Performance incentive" ou "Quality and Outcomes Framework".

[2] En France, l’hypertension artérielle (HTA) est une affection de longue durée quand elle est grave (ALD n° 12).

[3] Mesure de la pression artérielle systolique et diastolique / limite à partir de laquelle on a instauré un traitement / nombres de chiffres de surveillance / traitements, etc.

[4] Les données de la base de données THIN "The Health Improvement Network", réunissant les dossiers médicaux, dossiers informatisés interconnectés (6,2 millions de patients par an issus de 358 "cabinets").

[5] C’est à dire avant et après l’instauration de ces contrats.

[6] Voir cette lettre sur le site du Syndicat de la médecine générale (SMG).