(2011) Multidisciplinarité de l’équipe et malade chronique : ça fonctionne en médecine générale !

Publié le 04.05.2011 | Mise-à-jour le 29.03.2013 | par Hélène Fagherazzi-Pagel

Prise en charge des malades chroniques en Australie : une équipe soignante pour une approche centrée sur le patient Approche centrée sur le patient Modèle d’organisation des soins et des services en établissement de santé dans lequel tant l’environnement physique que l’organisation du travail sont étroitement adaptés aux besoins de la clientèle.


Pour coordonner les soins aux malades chroniques, il existe en Australie depuis plus de dix ans les Team Care Arrangements (TCAs) (la gestion des soins en équipe - multidisciplinaire). Cette approche centrée sur le patient Approche centrée sur le patient Modèle d’organisation des soins et des services en établissement de santé dans lequel tant l’environnement physique que l’organisation du travail sont étroitement adaptés aux besoins de la clientèle. est assez innovante dans son organisation, malgré ses dix ans d’existence. Parfois alternative à une hospitalisation, parfois gage de sûreté pour le suivi d’un patient, les TCAs ne sont pas un simple mécanisme d’orientation ; ils impliquent une forte collaboration entre professionnels (voir notre entrée de glossaire "Délégation de soins" ou "Coopération entre professionnels de santé coopération entre professionnels de santé Délégation de soins dans un passé proche, il s’agit en cette deuxième décennie du XXIe siècle de coopération entre métiers de la santé au sens large. ").

Le médecin doit collaborer avec "au moins deux autres fournisseurs de soins de santé" (soignants non médecins, ou autres prestataires) pour un traitement continu. Un médecin ou une infirmière gèrent tous les services pour le malade, qui ne s’occupe plus, par exemple, de ses rendez-vous, etc.

En pratique :

  • le patient est éligible ou non ;
  • le médecin généraliste (General practitioner, GP), le plus souvent, fait un plan de gestion (Management plan, MP) : c’est le GPMP ;
  • il peut, si le malade présente des soucis complexes et intriqués, faire appel à une équipe de TCA et a à sa disposition des guides de suivi (sous forme de recommandations). Ce qui doit être fait (examens complémentaires) est planifié. L’éducation thérapeutique du patient est encourfagée. L’accord du malade est obligatoire. Le malade peut dans certains cas être sous les deux systèmes : GPMP et TCA. ll est alors admissible à une part de remboursement par l’assurance santé Medicare Medicare Couverture santé créée suite à l’adoption du Social Security Act, loi réformant l’assurance maladie aux Etats-Unis dans les années 1960. - Australie si son état est reconnu très complexe (plusieurs paramédicaux engagés dans le plan de soin).

Cet article représenterait la première étude prouvant l’efficacité d’un mode de gestion souhaitable des malades chroniques. En fait, son modèle est calqué sur celui ayant cours dans certains cabinets de médecine générale aux Etats-Unis, et sur le Disease management

Cette coordination Coordination des soins a été mise en place pour que les médecins généralistes aient une approche plus globale (holistique [1]) de la personne malade.

Afin d’évaluer comment une pratique multidisciplinaire en médecine générale améliore la qualité de vie Qualité de vie Aux confins du social et du psychologique - ou de "l’individuel", la qualité de vie liée à la santé est multidimensionnelle. et la qualité des soins, cet essai contrôlé et randomisé "par grappes" [2] a été mené dans 60 cabinets de médecine générale dans trois États et territoires australiens : Nouvelle-Galles du Sud, Territoire de la capitale, et Victoria, de Juillet 2006 à Juin 2008.

Une analyse statistique très éprouvée [3] a permis de lier la mise en place des équipes TCA au cours des 12 mois précédant l’étude et la qualité des soins aux maladies chroniques (avec tous les ajustements concernant les caractéristiques des patients, pour une analyse statistique sans biais).

Sur 1752 patients :

  • 398 (22,7%) avaient eu un TCA mise en place ;
  • les femmes, les patients avec deux ou plusieurs maladies chroniques, et les patients des régions urbaines avaient une probabilité accrue de bénéficier d’un TCA ;
  • il y avait une association entre la mise en place d’un TCA et des pratiques de médecine générale en solo. Les médecins montraient plus de souplesse dans le travail d’organisation de ces nouvelles équipes ;
  • les patients auto-évaluaient leur qualité des soins (et qualité de vie ?) meilleure, (mesurée par les scores PACIC – Patient Assessment of Chronic Illness Care [4]) quand ils étaient "sous" TCA.

Le résultat, probant, fut conforme aux objectifs : ils fournissent des soins multidisciplinaires de qualité aux patients, sur une longue durée. Ils vont réellement vers les plus malades. Un gros bémol : les hommes en bénéficient moins souvent.

Il existe des obstacles importants, selon les auteurs, à l’utilisation de ce type de gestion : les zones rurales, notamment. Ceux-ci seront difficiles à surmonter pour les pratiques de soins de santé primaires Soins de santé primaires Equivalent en français de "Soins de premier recours". Ce terme issu de la littérature anglaise (primary care) désigne les soins de première ligne, porte d’entrée vers tous les soins plus spécialisés. Voir le Glossaire. en Australie couvrant ces zones.

Est-ce vraiment comparable à ce qu’on appelle la désertification médicale en France, quand on regarde la géographie de l’Australie ?


Source :

Harris, M.F., Jayasinghe, U.W., Taggart, J.R., Christl, B., Proudfoot, J.G., Crookes, P.A., Beilby, J.J., Davies, G.P., (2011), Multidisciplinary Team Care Arrangements in the management of patients with chronic disease in Australian general practice. Med J Aust, 2011. 194(5), 236-9.

Patient Assessment of Care for Chronic Conditions : PACIC.

En savoir plus sur la TCA, sur un site officiel du gouvernement fédéral australien.

Parmi les sujets que nous avons abordés dans Chronisanté, certains ont un lien avec l’article ci-dessus :

Sur la coopération entre professionnels de santé

Sur la médecine de premier recours (médecine générale)


[1] De holisme qui permet une approche de l’individu dans sa globalité, mais surtout en interaction avec son environnement au sens large.

[2] Par grappe : c’est à dire que la randomisation s’est faite par groupes de sujets. Un essai contrôlé : c’est à dire qu’il y a un groupe dit "contrôle" sur lequel on ne procède pas à l’intervention. Randomisé : les groupes de sujets ont été choisis de façon aléatoire (au hasard).

[3] Régression logistique, voir ce terme dans Wikipédia, multiniveau, permettant une structure hiérarchique, adaptée au contexte.

[4] Afin d’évaluer les soins aux malades chroniques, cette échelle PACIC est centrée sur le Chronic Care Model de Wagner… Voir aussi le questionnaire PACIC en source ci-dessus.