(2013) Bouclier sanitaire : système de remboursement plus équitable lorsque plafond et franchise sont fixés en proportion du revenu ?

Publié le 20.05.2013 | Mise-à-jour le 15.06.2013 | par Hélène Fagherazzi-Pagel

Ticket modérateur ticket modérateur Le patient paie une proportion du coût total. , ALD, restes à charge, déremboursements et bouclier sanitaire Bouclier sanitaire "Le bouclier sanitaire a pour objectif d’instituer un plafond des restes à charge (RAC) supportés par les patients sur la dépense remboursable." transformé en => franchise franchise En deçà d’un montant, les patients supportent la totalité de leurs dépenses, le plus souvent sur 12 mois. + plafond : une simulation statistique offre, après expertise, des scénarios qui modélisent la transformation radicale d’un risque maladie (soins de ville) dans le système de santé français


L’Insee rappelle que les études publiées dans la revue [Économie et Statistique] n’engagent que leurs auteurs.

Préalables

Pacte de 1945

Chacun :

En France, le financement de la demande de soins est réparti sur trois acteurs distincts : l’Assurance maladie obligatoire, les organismes complémentaires et les ménages.

Selon les auteurs de l’étude de Pierre-Yves Geoffard et Grégoire de Lagasnerie (de la Paris School of Economics), le dernier principe (celui de recevoir selon ses besoins) peut être discuté. Et comme se pose le problème de financement de la sécurité sociale, les réformes du ticket modérateur ou l’instauration de la CSG (selon son revenu), dans le passé, avaient pour but d’augmenter les recettes. D’où une recherche statistique pour tenter d’imaginer plus d’équité sans augmenter les entrées.

Maladies chroniques

Les économistes soulignent les "lacunes dans la prise en charge publique du risque maladie". Les malades chroniques ont des complications associées, et les poypathologies augmentent avec l’âge... Selon ces auteurs : "(...) certains assurés traversent des épisodes de maladie longs et couteux, des sommes importantes peuvent rester à leur charge. "(...) "lorsque la participation financière du patient devient importante (...) peut alors poser des problèmes d’accès aux soins pour les assurés aux revenus modestes".

RAC

C’est ainsi que la proportion des frais complémentaires accablent les patients à faible revenu, ou bien mal remboursés (déremboursements en hausse), sujets non couverts par une complémentaire santé [1], ce qui est le cas de 7 % des soignés. Nombre de malades ont des revenus limites pour y avoir accès, d’autres n’en bénéficient pas alors parce qu’ils qu’ils le pourraient. Plus l’assuré social est riche, moins il paye proportionnellement des restes à charge (RAC) des soins médicaux de ville.

Ticket modérateur ?

  • Pour 10 % des assurés les plus pauvres (premier décile de la participation financière), cette contribution dépasse 8,2 % du revenu ;
  • contre 0,66 % pour les plus riches (dixième décile). Les tickets modérateurs annuels peuvent s’avérer excessivement élevés. Les copaiments annuels diminuent en pourcentage pour les plus hauts revenus.

Dans le cas de la France, il apparaît clairement que le système de participation financière est verticalement inéquitable (chacun ne participe pas en fonction de "sa capacité contributive") et régressif (la part devient supérieure à la capacité contributive - différencier régressif / progressif de proportionnel...). Les auteurs proposent de le conserver à la hauteur de 30 % sur les consultatiions de généralistes et de spécialistes (pour la simulation, soins de ville).

Populations étudiées

Champ d’étude

Après observation des données recueillies : les seuls soins de ville sont exploitables pour cette étude (nature des données). Ceux-ci s’élèvent (hors hôpital) à 53% de la consommation de soins et biens médicaux ("96 milliards d’euros en 2011").

Méthodologie

Critères

L’étude se tient à trois critères :

Statistiques

  • microsimulation [3]statique ("’analysant l’impact d’une modification du système de remboursement à dépenses données”) ;
  • bouclée (budget constant) :
  • à comportements exogènes (c’est à dire comportements des individus non "impactés" par cettte réforme. Selon l’article, "peut être vue comme une estimation prudente de l’impact budgétaire des réformes envisagées".,

Résultats

Bouclier sanitaire Bouclier sanitaire "Le bouclier sanitaire a pour objectif d’instituer un plafond des restes à charge (RAC) supportés par les patients sur la dépense remboursable." transformé, et préservation des ALD

Mettre en place un bouclier sanitaire a fait l’objet de nombreuses études dans un passé récent : au-delà d’un plafond, les dépenses de soins au sein de l’Assurance maladie obligatoire (AMO) incomberaient à l’Assurance santé publique. Ce bouclier sanitaire (discuté de puis la fin des années 2000) serait alors "financé par les plus malades car l’ensemble des économies réalisées passerait par le déremboursement partiel des malades en ALD". Les auteurs préconisent cependant de garder le système des affections de longue durée (ALS) qui restent pour eux une le dispositif qui informe de l’état de santé et permet des vérifications (les traitements sont-ils justiifiés ?).

Financement

La logique des auteurs est "sensiblement différente" : le financement d’un plafond annuel, comment mieux le gérer ? En effet, l’assurance maladie publique, pour être alimentée, effectue déjà des "prélèvements pesant sur le travail", jugés trop élevé en France"). Le raisonnement est alors construit à budget constant (les gains compensent les pertes).

Remboursement cousin du "bouclier sanitaire"

Créer un plafond permet une meilleure prise en charge des patients dont l’état de santé demande des soins coûteux.

La microsimulation étudie un nouveau système de remboursement (franchise et plafond). Ensuite, à partir des résultats des simulations, deux scénarios possibles :

  • franchise et plafond constant ;
  • franchise et plafond modulés en fonction du revenu (plus "juste").

Une franchise médicale individuelle annuelle (non remboursable par une assurance complémentaire) est préconisée. L’assuré social. connaîtrait le risque maximal de prise en charge ; la prime de l’assurance complémentaire pourrait être choisie, mais le mode de fixation devrait alors dépendre du revenu (prise en charge faible si revenu faible).

Ce qui est nouveau, par rapport au simple bouclier sanitaire : "l’instauration d’une franchise annuelle non réassurable par les organismes complémentaires", "mécanisme incitatif efficace" mais également "mode de financement au plafond".

Limites

L’acceptabilité d’une telle réforme est encore à affiner. En effet, ces scénarios entrainent "des perdants et des gagnants". Or les premiers représentent une proportion bien plus grande de la population que les seconds...

Si le système de santé français reste complexe et serait "injuste" en cas de bouclier sanitaire seul ("on demande un effort exclusivement aux plus malades", ceux pour qui l’Assurance santé devrait jouer pleinement son rôle), l’équité serait accrue dans ces nouveaux systèmes de remboursement (difficles à mettre en place, selon les textes passés, Ndlr).


Sources :

Geoffard, P., Y., de Lagasnerie, G., (2013), Réformer le système de remboursement pour les soins de ville, une analyse par microsimulation. Économie et Statistique - 455-456 - mai 2013. (Document à télécharger)

Voir aussi dans Chronisanté

Dans Info-scientif. > Politique économique

HCSP

Bouclier sanitaire

ALD

Dans > Ressources

ALD

aladies chroniques

Dans Glossaire


[1] Voir la possibilité de la CMU-C dans Chronisanté[[ Où l’étude 2006-2008 en économie de la santé démontre que "les bénéficiaires de la CMU-C déclarent plus de pathologies".
Parmi leur dernier recours au médecin généraliste, on remarque la présence de pathologies chroniques, parfois lourdes.

[2] Plus élevée qu’actuellement pour les plus aisés, selon les scénarios dsécrits dans l’article, extrait : _

Dans le cas du scénario 1R, les montants moyens de la franchise et du plafond pour les individus appartenant au premier décile de revenu par UC s’élèvent respectivement à 19 euros et 321 euros. Ils s’avèrent environ 6,5 fois plus élevés pour le dernier décile et atteignent respectivement 123 euros et 2 087 euros (cf. graphique VI).

Aujourd’hui, en 2013, avec kiné., médecins, médicaments, et compensation par assurance complémentaire : ne peut excéder 50 euros par an. Beaucoup de sujets malades sous Affection de longue durée (ALD) en exonérés.

[3] L’analyse fine permet à partir des données individuelles et de leur simulation d’obtenir une image de la population (données collectives.).