(2013) Prise en charge des maladies chroniques : enseignements (Allemagne, Royaume-Uni, États-Unis...)

Publié le 31.05.2013 | Mise-à-jour le 15.06.2013 | par Hélène Fagherazzi-Pagel

Leçons pour la France : organiser, structurer, repérer, coordonner, intégrer, adapter : modèles (DM [1], CCM [2]...) ; optimiser : e-santé e-santé L’e-santé comprend : "l’aide à l’information, la simplification de procédures, la gestion, l’archivage, la formation, la connaissance, le conseil, la prévention, l’échange, la prise en charge, la décision, au diagnostic, au traitement, à l’intervention, au suivi, etc." Voir la rubrique "Glossaire". , soins de santé primaires Soins de santé primaires Equivalent en français de "Soins de premier recours". Ce terme issu de la littérature anglaise (primary care) désigne les soins de première ligne, porte d’entrée vers tous les soins plus spécialisés. Voir le Glossaire.  ; imaginer comment des investissements de départ deviendront des bénéfices pour l’avenir (mais les évaluations manquent encore concernant l’efficience Efficience "Dimension économique de l’efficacité pratique où les conséquences - ou les résultats - d’une intervention sont reliés à l’utilisation qui est faite des ressources"[...]. )


Dans le monde, "les maladies chroniques devraient être à l’origine de 69 % des décès en 2030,contre 59 % en 2002 [3]".

C’est par ce préalable que des économistes de la santé débutent un article de politique sanitaire paru dans le 1er numéro 2013 de la revue Santé publique Pratique et organisations des soins.

Modèles, pourquoi ?

Toutes les organisations réformées sont passées par cette phase que connaît la France :

  • prise en charge en priorité des maladies aiguës ;
    — > pertes de chances (pour le patient [4]) ;
    — > perte de ressources (financières), (pour le système).

Les concepts

La prise en charge organisationnelle est examinée : d’où la citation de modèles, nés à l’étranger. Les États-Unis ont été, et restent, le lieu de l’innovation dans la prise en charge des maladies chroniques (concepts et modèles) :

  • Voir la pyramide dans l’article : .

Les auteurs citent : (12) - Nolte E, McKee M. Caring for people with chronic conditions : A health system perspective. Open UniversRoyaumeity Press. Maidenhead ; 2008.

Sont détaillés :

  • le Disease management (DM)  : très hétérogène (en fonction du prestataire qui le dispense (HMO HMO Health Maintenance Organization, assurance santé étatsunienne, payée par les employeurs. étatsunien, par exemple - assurance santé privée, Ndlr), système de santé (voir le Land de saxe en Allemagne, Ndlr), de la maladie, de la population ciblée (vétérans étatsunien, où le DM est une référence, selon cet article, adultes actifs, etc., Ndlr) et du contexte (milieu urbain ou non ?). Selon les articles étudiés, quatre axes : 1) une organisation intégrée des soins ; 2) des pratiques basées sur des évidences scientifiques ; 3) un système d’information sophistiqué ; 4) des méthodes d’amélioration continue de la qualité des soins.
  • le Chronic care model , issu du DM, avec référentiel scientifique : les auteurs insistent notamment sur les incitations à la qualité des soins et le soutien l’équipe de soins par le senior management (personne experte).

— > Niveau 1, besoins faibles, risque faible (30 à 80 % des patients) : éducation thérapeutique du patient (ETP) éducation thérapeutique du patient (ETP) "L’éducation thérapeutique a pour but d’aider les patients à prendre soin d’eux-mêmes". pour l’auto-prise en charge, les autosoins Autosoins Stratégie acquise par le patient pour gérer sa santé en vue de l’améliorer. Le malade apprend à s’autosoigner. intégrés aux soins de premier recours Soins de premier recours Comme son nom l’indique, le médecin généraliste est le soignant de l’offre de soins de premier recours. (soins de santé primaires Soins de santé primaires Equivalent en français de "Soins de premier recours". Ce terme issu de la littérature anglaise (primary care) désigne les soins de première ligne, porte d’entrée vers tous les soins plus spécialisés. Voir le Glossaire. ) ;
— > Niveau 2, besoins élevés, risque élevé, : Disease management classique ;
— > Niveau 3, besoins complexes, très haut risque : Case management (coordination Coordination par un Case manager).

Le socle : la population générale non malade qui doit bénéficier de la prévention organisée, et de messages de promotion de la santé.

Soins intégrés

Les leitmotive : l’articulation entre l’hôpital et la ville, la coordination (entre professionnels de santé), le décloisonnement.

Il faut noter ce concept de soins intégrés qui lient :

  • soins à domicile et soins hospitaliers :
  • ou bien soins de ville et hôpital ;
  • ou encore secteurs sanitaire et médico-social.

Facteurs de succès de la prise en charge des maladies chroniques

Tout d’abord, les systèmes de santé sont différents, et impliquent des incitations financières différentes :

Dans l’immédiat des dépenses supplémentaires ont été planifiées et observées pour des résultats à moyen et long terme :

  • aux États-Unis ;
  • au Royaume-Uni ;
  • en Allemagne.

Les auteurs constatent après analyse que des leçons intéressantes sont importantes pour la France, concernant des maladies chroniques fréquentes, comme le diabète, le plus souvent évalué (mais fréquent dans les études), géré par des programmes de Disease management ---> "réduction modérée mais significative du taux d’HbA1c, indicateur intermédiaire de résultats cliniques."

Deux observations édifiantes

  • Sur le plan structurel, ce sont des "ensembles d’éléments interdépendants" qui ont fait leur preuve.
  • Prise en charge globale du malade : embrasser le patient dans son intégralité, plutôt que se centrer sur une maladie : une réalité, observée dans certains lieux, qui fait ses preuves et montre ses effets bénéfiques.

Facteurs intrinsèques

  • Education thérapeutique du patient (ETP) pour une auto-prise en charge, les autosoins (ateliers thérapeutiques en Allemagne, site Web interactifs aux Pays-Bas...) ;
  • retour d’information vers les professionnels (sur leurs pratiques). En Allemagne, on a observé un changement des comportement des médecins "motivé par une incitation intellectuelle".

Facteurs contextuels

"La question de l’évaluation"

Une enquête téléphonique de grande ampleur est décrite dans un article de 2009. Elle compare les prises en charge dans huit pays dont la France, l’Allemagne, le Royaume-Uni et les États-Unis. Les pathologies étudiées : l’hypertension artérielle, la maladie coronarienne, le diabète, l’arthrose (les auteurs emploient le terme impropre ici d’"arthrite", "issu" de l’anglais... Ndlr), la bronchite chronique (ou bien la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)), "le" cancer, la dépression. Mais tous les pays dont les programmes ont été étudiés auraient besoin de progresser.

En France, seul un tiers des diabétiques bénéficieraient d’une prise en charge comprenant quatre éléments de suivi recommandés (contrôle de l’HbA1c, de l’hyperlipémie, examen annuel des pieds et des yeux) [5], contre deux tiers au Royaume-Uni ?

Les évaluations manquent. En effet, "une revue de la littérature de 1990 à 2005 portant sur l’asthme, la broncho-pneumopathie chronique obstructive, la cardiopathie coronarienne, la dépression, le diabète et l’insuffisance cardiaque a identifié "317 études dont seulement trois évaluations de programmes de DM à grande échelle" (continent Nord-américain).

Eu Europe, les auteurs pointent la réticence culturelle, associée à un "manque de ressources humaines et financières", les biais de recrutement des patients. Selon les économistes auteurs de l’article, les résultats positifs seraient surestimés.

Organisation "modèle"

La Veterans Health Administration aux États-Unis :

Les auteurs concèdent que l’investissement "n’induit pas, le plus souvent, d’économies immédiates".


Sources :

Brunn, M., Chevreul, K., (2013), Prise en charge des patients atteints de maladies chroniques - concepts, évaluation et enseignements internationaux. Santé Publique Rubrique Pratiques et organisation des soins,n° 1, 87-94.

Voir aussi dans Chronisanté

Dans Ressources > Modèles

Dans Info-scientif. ⇓ > Médicale accompagnement

Dans Info-scientif. ⇓ > Politique économique


[1] Disease management.

[2] Chronic care model.

[3] Référence fournie par les auteurs : Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med. 2006 ;3 :e442.

[4] Ici, employé dans le sens d’un dommage sur sa santé, et non pas d’un préjudice juridique ? Ndlr.

[5] On détecte ainsi le mal perforant plantaire (dû à la neuropathie et à la macroangiopathie - artérite - diabétique) et la rétinopathie (microangiopathie), toutes causées par l’hyperglycémie chronique, résultat du diabète.